診療申込み書及び問診票|相模原市の訪問眼科こうのクリニック

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診療申込み書及び問診票

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入力内容をお控えになられたい方は、送信後のページにてご確認ください。

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上記の質問で「居宅」を選択された方は「施設名」欄に「なし」とご記入ください。

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万一、診察申込から1週間を過ぎても当院から連絡がない場合は、再度送信していただくか当院までお電話下さい。

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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時)
加算1:4点 加算2:2点(マイナ保険証を利用した場合)

その他、伝えておきたいことがありましたらご記入お願いします

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上記の質問で「本人」を選択された方は「代理人氏名・続柄」欄に「なし」とご記入ください。

「代理人」を選択された場合「代理人氏名・続柄 」をご記入ください。

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