必須お名前

必須フリガナ

必須性別

• 男性
• 女性

必須生年月日

• 大正
• 昭和
• 平成
• 令和

• 年
• 月
• 日
• 歳

必須お住まい

• 居宅
• 施設

上記の質問で「居宅」を選択された方は「施設名」欄に「なし」とご記入ください。

「施設」を選択された場合「施設名」をご記入ください。

• 施設名

必須駐車場

• なし
• あり

必須訪問先住所

※郵便番号をご入力頂くと市区町村まで自動入力されます
※郵便番号は真ん中の「-」 ハイフンは入力不要です

• 郵便番号

必須お電話番号

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• ―

※確認のため、もう一度入力してください

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電話番号の入力間違いが多くなっております。番号に誤りがございますと、ご連絡がとれず診察に伺えませんので今一度ご確認下さい。
万一、診察申込から1週間を過ぎても当院から連絡がない場合は、再度送信していただくか当院までお電話下さい。

必須主訴・お困りの事

• 視力低下
• メヤニ
• 痛み
• 充血
• 前医からの継続診療
• その他

眼科既往歴

治療中の病気はありますか

• なし
• あり

使用中の点眼薬を教えてください

• なし
• あり

かかりつけの眼科はありますか

• なし
• あり
• 医院名
  

紹介状をお持ちですか

• なし
• あり

全身既往歴

これまでにかかった病気を全て選択して下さい

• 高血圧症
• 糖尿病
• 認知症
• 脳梗塞
• 骨折
• 胃瘻造設
• その他

以下のうち現在服薬しているものを全て選択して下さい

• 糖尿病のお薬
• 血液をサラサラにするお薬
• 不整脈のお薬
• 認知症に対するお薬
• 免疫抑制薬
• ステロイド薬

訪問診療を受けていますか

• いいえ
• はい
• 外来通院中
• 医院名
  

お薬は届けてもらっていますか

• いいえ
• はい
• 薬局名
  

アレルギーはありますか

• いいえ
• はい
• 具体的に
  

直近1年で健診を受けましたか

• いいえ
• はい

必須生活状況

• 自立
• 一部介助
• 全面介助

必須提示いただく保険証

• 健康保険証
• マイナ保険証

必須あなたの診療情報を当院が取得することに同意されましたか

• はい
• いいえ

必須通院困難な理由

• 寝たきり
• 長時間歩けない（車いすはＯＫ）
• 付添いできる人がいない
• 意思疎通が取りにくい

当院を知るきっかけは何ですか？

• かかりつけ医から聞いた
• ホームページを見た
• 看板を見た
• リーフレットを見た
• ケアマネージャーから聞いた
• クチコミ

連絡事項

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
その他、伝えておきたいことがありましたらご記入お願いします

必須記入者

• 本人
• 代理人

上記の質問で「本人」を選択された方は「代理人氏名・続柄」欄に「なし」とご記入ください。

「代理人」を選択された場合「代理人氏名・続柄 」をご記入ください。

• 代理人氏名・続柄

必須送信確認

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