医療機関様について

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患者様について

必須患者様のお名前・フリガナ

※フリガナも手入力でご記入ください。
※全角カタカナ、姓と名の間にはスペースを入れないでください。

必須性別

• 男性
• 女性

必須生年月日

• 大正
• 昭和
• 平成
• 令和

• 年
• 月
• 日

必須主訴・お困りの事

必須お住まい

• 居宅
• 施設

上記の質問で「居宅」を選択された方は「施設名・ケアマネージャー名」欄に「なし」とご記入ください。

「施設」を選択された場合「施設名・ケアマネージャー名」をご記入ください。

• 施設名・ケアマネージャー名

必須駐車場

• なし
• あり

必須ご住所

※郵便番号をご入力頂くと市区町村まで自動入力されます
※郵便番号は真ん中の「-」 ハイフンは入力不要です

• 郵便番号

必須お電話番号

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※確認のため、もう一度入力してください

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電話番号の入力間違いが多くなっております。番号に誤りがございますと、ご連絡がとれず診察に伺えませんので今一度ご確認下さい。
万一、診察申込から1週間を過ぎても当院から連絡がない場合は、再度送信していただくか当院までお電話下さい。

今までに目の病気をされたことはありますか？

• なし
• あり

現在使用中の点眼薬はありますか？

• なし
• あり

糖尿病

• なし
• あり
• ※ヘモグロビンA1c

上記以外に現在治療中の病気はありますか？

• なし
• あり

必須日常生活の状況

• 自立
• 一部介助
• 全面介助

連絡事項

必須送信確認

ご記入内容をご確認いただき、
チェックしてください。